Objectifs de la leçon
- Connaître les outils de recueil, d'analyse et de hiérarchisation.
- Savoir choisir l'outil adapté à l'étape de la démarche.
- Distinguer les notions de la gestion des risques.
- Calculer et interpréter une criticité.
- Comprendre le signalement et ses conditions de fonctionnement.
1. Un outil par étape
La faute la plus fréquente n'est pas d'ignorer les outils : c'est de les employer à contretemps. Chaque étape de la démarche qualité appelle son outil.
2. Les outils d'analyse causale
LE DIAGRAMME D'ISHIKAWA, dit aussi diagramme CAUSE-EFFET, diagramme en ARÊTES DE POISSON ou diagramme des 5M. Il classe les causes possibles d'un problème en familles : Main-d'œuvre, Matériel, Méthode, Milieu, Matière.
Les quatre appellations désignent LE MÊME OUTIL. Une question qui les propose comme quatre outils distincts attend que vous cochiez les quatre : c'est un piège de vocabulaire déguisé en question de liste, et il est tombé au concours.
LES CINQ POURQUOI. On remonte la chaîne causale en demandant cinq fois « pourquoi ? ». Outil de terrain, rapide, qui distingue la cause IMMÉDIATE de la cause RACINE. Traiter la cause immédiate fait disparaître le symptôme ; traiter la cause racine empêche la récidive.
LE DIAGRAMME DE PARETO. Il ordonne les causes par fréquence décroissante et met en évidence que 20 % des causes produisent 80 % des effets. Il sert à HIÉRARCHISER, jamais à analyser : il dit sur quoi agir en premier, pas pourquoi le problème survient.
3. Les notions de la gestion des risques
Quatre notions à distinguer, et le concours les oppose deux à deux.
LE DANGER est la propriété intrinsèque d'un élément susceptible de causer un dommage. Un médicament concentré est dangereux en soi.
LE RISQUE est la probabilité qu'un dommage survienne, combinée à sa gravité. Le risque naît de l'EXPOSITION au danger.
L'ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE est le fait survenu, qu'il ait ou non causé un dommage.
LE PRESQUE-ACCIDENT est l'événement qui aurait pu nuire mais n'a pas atteint le patient — souvent parce qu'une barrière a fonctionné, ou par chance.
Le presque-accident est le signalement LE PLUS PRÉCIEUX : il permet d'apprendre sans victime. Une démarche qui ne recueille que les accidents avérés se prive de l'essentiel de l'information.
4. La criticité
La criticité hiérarchise les risques pour décider où porter l'effort.
La DÉTECTABILITÉ est le facteur qu'on oublie. Elle explique pourquoi une erreur de dilution non détectable est plus critique qu'une chute, pourtant plus fréquente : la chute se voit, l'erreur de dilution non.
5. Le signalement des événements indésirables
Un système de signalement repose sur quatre conditions, et il suffit qu'une seule manque pour qu'il cesse de fonctionner.
- LA SIMPLICITÉ : un formulaire court, accessible, rapide à remplir.
- LA NON-PUNITION : le signalement ne doit jamais entraîner de sanction, hors faute intentionnelle ou manquement délibéré.
- LE RETOUR D'INFORMATION : celui qui signale doit savoir ce qui a été fait de son signalement.
- L'ANALYSE SYSTÉMIQUE : on cherche la défaillance d'organisation, pas le coupable.
Une démarche de signalement qui sanctionne cesse de fonctionner en quelques semaines. Les déclarations tombent à zéro — non parce que les incidents disparaissent, mais parce qu'on ne les déclare plus. Et l'établissement se croit sûr alors qu'il est devenu aveugle.
6. Le retour d'expérience
La revue de morbi-mortalité et l'analyse approfondie des causes appliquent ces principes à un cas précis : reconstituer la chronologie, identifier les défaillances de barrière, remonter aux causes profondes, décider des actions, en suivre la mise en œuvre.
Le principe fondateur tient en une phrase : l'erreur humaine est la CONSÉQUENCE d'une défaillance du système, non sa cause. Un professionnel compétent qui commet une erreur signale un système qui l'a rendue possible.
Résumé
- Un outil par étape : relevé pour recueillir, Pareto pour hiérarchiser, Ishikawa et les 5 pourquoi pour analyser, QQOQCP pour planifier, tableau de bord pour suivre.
- Ishikawa, cause-effet, arêtes de poisson et 5M sont un seul et même outil.
- Danger, risque, événement indésirable, presque-accident : quatre notions distinctes.
- Criticité = gravité × fréquence, et × non-détectabilité dans l'AMDEC. Un produit, pas une somme.
- Le signalement suppose simplicité, non-punition, retour d'information et analyse systémique.
Pièges fréquents
- Employer Ishikawa pour hiérarchiser, ou Pareto pour analyser les causes.
- Compter Ishikawa, cause-effet, 5M et arêtes de poisson comme quatre outils.
- Additionner gravité et fréquence au lieu de les multiplier.
- Oublier la détectabilité dans le calcul AMDEC.
- Croire qu'un système de signalement peut être punitif et rester alimenté.
À retenir
Pareto hiérarchise, Ishikawa analyse, QQOQCP planifie. Criticité = gravité × fréquence × non-détectabilité. Le presque-accident est le signalement le plus précieux, et un signalement puni est un signalement qui disparaît.