La qualité des soins : définitions et dimensions

Objectifs de la leçon

• Définir la qualité et la qualité des soins.
• Connaître les grands pionniers de la qualité.
• Maîtriser les dimensions de la qualité et le cycle des quatre qualités.

1. Définir la qualité

Selon la norme ISO, la qualité est l'aptitude d'un produit ou d'un service à satisfaire les besoins exprimés ou implicites du client — ici, du patient.

Appliquée aux soins, la définition de référence est celle de l'Organisation mondiale de la Santé : délivrer à chaque patient l'ensemble des actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurent le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l'état actuel de la science, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque, et pour sa plus grande satisfaction.

Cette définition contient déjà quatre exigences : le résultat (efficacité), le coût (efficience), le risque (sécurité) et la satisfaction (expérience du patient).

2. Les pionniers de la qualité

• William Edwards DEMING : père de l'amélioration continue, popularise la roue PDCA (Plan, Do, Check, Act).
• Joseph JURAN : la trilogie de la qualité — planification, maîtrise (contrôle) et amélioration de la qualité.
• Philip CROSBY : le « zéro défaut » et le principe « faire bien du premier coup » ; la non-qualité coûte plus cher que la qualité.
• Avedis DONABEDIAN : applique la qualité aux soins de santé avec sa célèbre triade structure, processus, résultats (détaillée à la leçon 2).
• Kaoru ISHIKAWA : les cercles de qualité et le diagramme causes-effet en arêtes de poisson.

3. Les dimensions de la qualité des soins

Les dimensions classiques à connaître :
- l'efficacité : obtenir le meilleur résultat de santé possible ;
- l'efficience : au meilleur coût, sans gaspillage de ressources ;
- la sécurité : au moindre risque pour le patient ;
- l'accessibilité : des soins atteignables géographiquement et financièrement ;
- la continuité : sans rupture dans le parcours de soins ;
- l'acceptabilité (réactivité) : respect des attentes, de la dignité et de la culture du patient ;
- l'équité : la même qualité pour tous, sans discrimination ;
- la globalité : une prise en charge de la personne dans toutes ses dimensions.

3 bis. Les huit composantes de la qualité d'un soin

Une seconde formulation, très fréquente au concours, énumère HUIT composantes. Elle recoupe les dimensions ci-dessus sans employer les mêmes mots : il faut connaître les deux listes.

3 ter. Deux autres formulations à reconnaître

• Selon l'Organisation mondiale de la Santé, les dimensions de la qualité des soins sont la SÉCURITÉ, l'EFFICACITÉ et l'EFFICIENCE. Une question qui cite explicitement l'OMS attend cette triade courte, pas la liste longue.
• Les caractéristiques universelles que doivent posséder les services de soins pour répondre aux normes de qualité sont la GLOBALITÉ, l'ÉGALITÉ, la CONTINUITÉ et l'INTÉGRATION.

Trois listes coexistent donc : les dimensions classiques, les huit composantes, et la triade de l'OMS. La bonne réponse dépend de la source citée dans l'énoncé.

4. Le cycle des quatre qualités

La qualité se joue entre deux acteurs (le patient et le professionnel) et deux moments (avant et après la prestation).

Les écarts entre ces quatre qualités sont les gisements d'amélioration :
- écart attendue/voulue = écart de conception ;
- écart voulue/réalisée = écart de conformité ;
- écart réalisée/perçue = écart de perception.

4 bis. La satisfaction de l'usager

La satisfaction est la perception qu'a l'usager du niveau auquel ses exigences sont satisfaites. Elle se lit dans le cycle des quatre qualités : un patient est satisfait lorsque l'écart entre la QUALITÉ ATTENDUE et la QUALITÉ PERÇUE est nul.

Les outils de mesure : le questionnaire traité de façon anonyme et confidentielle, les entretiens qualitatifs, l'analyse des réclamations.

5. La non-qualité et son coût

La non-qualité (erreurs, infections évitables, réadmissions, examens redondants, réclamations) engendre des coûts directs et indirects considérables.